Regimento Interno Comissão de Revisão de Óbito HMJLO

REGIMENTO INTERNO DA COMISSÃO DE REVISÃO DE ÓBITOS DO HOSPITAL E MATERNIDADE DE JOÃO LINOS DE OLIVEIRA

SUMÁRIO

OBJETIVO

DEFINIÇÕES E SIGLAS

EXIGÊNCIAS

REGIMENTO INTERNO
Capítulo I - Da Finalidade
Capítulo II – Da Organização e Composição da Comissão
Capítulo III - Da Subordinação
Capítulo IV - Do Funcionamento
Capítulo V – Das Competências
Capítulo VI - Das Atribuições
Capítulo VII – Das Disposições Gerais e Finais

FORMULÁRIOS E/OU DOCUMENTOS RELACIONADOS
5.1. Formulário de Avaliação de Óbitos – Formulário I
5.2. Formulário de Avaliação de Óbitos – Formulário II

MODIFICAÇÕES EM RELAÇÃO À REVISÃO ANTERIOR

ANEXOS
7.1. Anexo I - Modelo de Ata da Comissão de Revisão de Óbitos com Mortalidade Avaliada
7.2. Anexo II - Cronograma de Reunião

REGIMENTO INTERNO DA COMISSÃO DE REVISÃO DE ÓBITOS

OBJETIVO

A Comissão de Revisão de Óbitos tem por finalidade analisar as causas dos óbitos ocorridos nas instituições hospitalares e Unidades de Pronto Atendimento geridas pela RioSaúde, com o objetivo de mapear os possíveis fatores determinantes da sua ocorrência. Além de realizar a avaliação da qualidade da assistência prestada aos pacientes a partir da análise dos óbitos institucionais.

Para o atingir o objetivo proposto, a Comissão de Revisão de Óbitos da Unidade deve avaliar os prontuários dos pacientes elegíveis (óbitos com mais de 24 horas de internação na unidade). Esta análise inicia-se na história clínica da admissão, compreende exame físico registrado, a evolução registrada, hipótese diagnóstica inicial (e final, caso seja diferente da inicial) e finaliza na terapêutica instituída.

Após a análise ocorrerá o preenchimento detalhado do Formulário de Avaliação de Óbitos (caso a caso) e a emissão posterior do Anexo I – Ata da Comissão de Revisão de Óbitos com Mortalidade Avaliada (consolidação mensal), documentos que configuram a obrigação mensal da Comissão de Revisão de Óbitos.

DEFINIÇÕES E SIGLAS

2.1. Definições

Evento adverso - Incidente que resulta em dano à saúde.

Prontuário do Paciente - Documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. (Resolução CFM nº 1.638/2002).

Sumário de Óbito – É parte integrante do prontuário do paciente e deve ser preenchido na íntegra, pelo médico que assistiu ao paciente e/ou que preencheu a Declaração de Óbito (DO).

2.2. Siglas

CFM - Conselho Federal de Medicina
CRO – Comissão de Revisão de Óbitos
DO - Declaração de Óbito
HMJLO - Hospital Municipal João Lins de Oliveira

EXIGÊNCIAS

Resolução CFM nº 2.171, DE 30.10.2017 - Regulamenta e normatiza as Comissões de Revisão de Óbitos, tornando-as obrigatórias nas instituições hospitalares e nas Unidades de Pronto Atendimento (UPA).

Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde - Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde/Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Brasília: Anvisa, 2016.

Portaria MS/GM nº 1405, de 29 de junho de 2006 - Institui a Rede Nacional de Serviços de Verificação de Óbito e Esclarecimento da Causa Mortis (SVO).

REGIMENTO INTERNO

Capítulo I - Da Finalidade e Disposições Preliminares

Art. 1º A Comissão de Revisão de Óbitos tem por finalidade identificar e analisar, a partir da verificação dos óbitos institucionais, inconsistências nos processos assistenciais, com vistas à formulação, desenvolvimento e implementação de novas diretrizes e rotinas que resultem em processos cada vez mais seguros e melhores registros clínicos.

Art. 2º A CRO tem por finalidade, também, consolidar dados e informações que possam caracterizar situações e cenários de interesse epidemiológico.

Capítulo II - Da Organização e Composição da Comissão

Art. 3º A Comissão de Revisão de Óbitos deverá ser composta por no mínimo 3 (três) membros, sendo um médico, um enfermeiro e outro profissional da área de saúde.
I - Caso a comissão seja formada por mais de 3 (três) membros, pode haver no máximo 2 (dois) enfermeiros e 3 (três) médicos.
II - Outros profissionais de saúde, além de médicos e enfermeiros, poderão compor a Comissão de Revisão de Óbitos, sendo 1 (um) representante por profissão.
III - O coordenador da Comissão de Revisão de Óbitos deverá ser obrigatoriamente médico.
IV - Conforme o evento analisado, a CRO poderá obter membros ad hoc, que serão identificados e vinculados caso a caso.

Art. 4º Os membros componentes da Comissão de Revisão de Óbitos serão indicados pela Direção Médica do HMJLO.

Art. 5º A Presidência da Comissão será exercida pela Direção Médica do HMJLO.

Art. 6º Os cargos de Vice-Presidente e Secretário podem ser definidos pela Comissão em sua primeira reunião ordinária.

Capítulo III - Da Subordinação

Art. 7º A CRO deve ter caráter permanente e estar vinculada à Direção Médica do HMJLO como órgão de assessoramento.

Capítulo IV - Do Funcionamento

Art. 8º A Comissão de Revisão de Óbitos deve realizar reuniões mensais de forma ordinária (caso haja óbito a ser analisado), obedecendo cronograma pré-estabelecido (Anexo II – Cronograma de Reunião), e de forma extraordinária sempre que houver algum óbito resultante de evento adverso, que poderão ser convocadas pelo Gabinete da Secretaria Municipal de Saúde, pela diretoria do HMJLO, pela Presidencia ou Vice-Presidencia da CRO, ou por qualquer dos membros com justificativa da solicitação da reunião.

Art. 9º O cronograma de reuniões (Anexo II – Cronograma de Reunião) deve ser compartilhado e divulgado para os membros da Comissão, Diretoria do HMJLO, Gabinete da Secretaria Municipal de Saúde e Coordenação Muncipal de Controle e Avaliação.

Art. 10º A convocação para as reuniões ordinárias e/ou extraordinárias deverá ser realizada pelo presidente em exercício da CRO (ou vice-presidente).

Art. 11º A Ata de Reunião elaborada (Anexo I – Ata da Comissão de Revisão de Óbitos com Mortalidade Avaliada) deve ser impressa, assinada e inserida no Livro destinado para a Comissão de Revisão de Óbitos.

Art. 12º Deve ser compartilhada até o 10º dia com a Diretoria do HMJLO e Gabinete da Secretaria Municipal de Saúde uma cópia digitalizada da Ata de Reunião.

Art. 13º A análise dos óbitos do mês, após a reunião da CRO, deverá ser compartilhada em suas conclusões e recomendações com a Direção/Coordenação Médica da unidade, com o Núcleo de Segurança do Paciente, com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (nas unidades hospitalares), com o Núcleo de Vigilância Hospitalar (nas unidades hospitalares), Comissão de Revisão de Prontuários e com as demais comissões e estruturas administrativas e assistenciais da unidade.

Art. 14º É vedada a utilização do termo morte evitável para os casos de óbitos que necessitem de esclarecimentos em relação às condutas adotadas pelos profissionais que atenderam o paciente. Estes casos deverão ser classificados como óbito a esclarecer e receberão encaminhamento às instâncias apropriadas para adoção dos procedimentos adequados e conclusões necessárias.

Art. 15º Os prontuários, acompanhados dos sumários de óbito e do Formulário de Avaliação de Óbitos, compõem o conjunto das informações mínimas necessárias para a CRO analisar os óbitos considerados “óbito a esclarecer”, encaminhados para análise e investigação pelo Núcleo de Segurança do Paciente.

Art. 16º Os membros da Comissão de Revisão de Óbitos devem manter a privacidade, a confidencialidade e o sigilo das informações contidas no prontuário em análise.

Art. 17º Além do relatório mensal, a Comissão de Revisão de Óbitos emitirá anualmente um relatório detalhado sobre o perfil epidemiológico dos óbitos ocorridos na unidade, que deverá ser entregue à Diretoria do HMJLO e Gabinete da Secretaria Municipal de Saúde.

Capítulo V - Das Competências

Art. 18º Compete a CRO da Unidade Assistencial:
I. Analisar mensalmente os prontuários dos pacientes elegíveis (óbitos com mais de 24 horas de internação na unidade), avaliando todos os dados registrados acerca da sua internação.
II. Identificar inconsistências ou não conformidades, seja no âmbito assistencial ou administrativo: Compete também à CRO preencher detalhadamente o FORMULÁRIO I - Formulário de Avaliação de Óbitos (caso a caso), instrumento que permite a percepção de fragilidade nos processos assistenciais ou estruturais, permitindo aos seus membros a rápida comunicação com os gestores clínicos e administrativos responsáveis pelas intervenções e adequações necessárias. Caso a resposta para as perguntas do FORMULÁRIO I seja uma interrogação (?) o FORMULÁRIO II deve ser preenchido com a devida justificativa.
III. Consolidar dados e Informações: Posteriormente às avaliações de todos os óbitos elegíveis, caso a caso, compete à CRO elaborar a Ata da Comissão de Revisão de Óbitos com Mortalidade Avaliada (Anexo I), que consolida as análises realizadas e seus achados, documentando todas as condições encontradas. Essa consolidação permite caracterizar a ocorrência de situações que necessitam de maior aprofundamento e que promovem impacto perceptível nos resultados. A análise sistematizada dessas Atas contribuirá para a melhoria na qualidade da assistência e na segurança dos pacientes e colaboradores nas unidades.
IV. Emitir relatório anualizado: A CRO tem também entre suas atribuições, a emissão de relatório detalhado acerca das condições que caracterizaram os óbitos ocorridos na unidade durante o exercício (ou período anualizado). Essas condições, podem alertar para situações que demandam cuidados adicionais por suas características gerais (demografia, sazonalidade, patologias) e permitem a construção de cenários de interesse epidemiológico e gerencial. Devendo ser entregue à Coordenação Municipal de Vigilância em Saúde, a avaliação dos óbitos ocorridos na(s) unidade(s) sob estudo servirá para enriquecer o processo de planejamento estratégico e operacional a Coordenação e eventuais direcionamentos para a adoção de novas políticas e diretrizes assistenciais.

Capítulo VI - Das Atribuições

Art. 19º São atribuições do Presidente da CRO:
I. Convocar e presidir as reuniões;
II. Representar a CRO junto à DEA;
III. Fazer cumprir o regimento.
Obs.: Nas faltas e impedimentos legais do presidente, o vice-presidente assumirá suas atividades.

Art. 20º São atribuições e competências do Secretário da CRO:
I. Convocar os membros da Comissão para as reuniões determinadas pelo presidente;
II. Lavrar a ata das reuniões;
III. Organizar e manter o arquivo da comissão;
IV. Realizar outras funções determinadas pelo presidente relacionadas ao serviço.

Capítulo VII – Das Disposições Gerais e Finais

Art. 21º Este regimento poderá ser alterado em função de eventuais exigências para adoção de normas legais pertinentes ao assunto.

Art. 22º Esse Regimento entrará em vigor após consulta pública disponível em https://saude.concordiadopara.pa.gov.br/consulta-publica, aprovação pelo Conselho Municipal de Saúde, devidamente homologada pelo Gabinete da Secretaria Municipal de Saúde e publicação no portal da Secretaria Municipal de Saúde.

FORMULÁRIOS E/OU DOCUMENTOS RELACIONADOS

5.1. Formulário de Avaliação de Óbitos (FORMULÁRIO I)

Formulário de Avaliação de Óbitos
Comissão de Revisão de Óbitos
FORMULÁRIO I

UNIDADE DE SAUDE: [Campo para preenchimento]
SETOR: [Campo para preenchimento]
NOME DO PACIENTE: [Campo para preenchimento]
Nº DO PRONTUÁRIO: [Campo para preenchimento]
DATA DE NASCIMENTO: [Campo para preenchimento]
DATA DO ÓBITO: [Campo para preenchimento]
HORÁRIO DO ÓBITO: [Campo para preenchimento]
Nº D.O.: [Campo para preenchimento]
SUMÁRIO DO ÓBITO: [Campo para preenchimento]

QUESTÕES E RESPOSTA
| Nº | QUESTÕES | RESPOSTA SIM | IR PARA | NÃO | IR PARA |
|----|-----------------------------------------------------------------|--------------|---------|-----|---------|
| 01 | Trata-se de caso irreversível ou terminal? | | "" | | 2 |
| 02 | O óbito foi devido a causa ou complicação esperada? | | 3 | | 7 |
| 03 | Medidas preventivas disponíveis para evitar a causa de óbito? | | 4 | | 7 |
| 04 | As medidas para evitar a causa do óbito foram tomadas? | | 5 | | 6 |
| 05 | As medidas foram adequadas e tomadas na hora certa? | | 7 | | ? |
| 06 | O paciente ou seu responsável quis que medidas para evitar a causa do óbito fossem tomadas? | | ? | | 7 |
| 07 | Há probabilidade que manifestações da causa pudessem ter sido reconhecidas antes? | | 8 | | 11 |
| 08 | Há registro no prontuário de manifestações da causa do óbito? | | 9 | | 11 |
| 09 | As manifestações da causa foram reconhecidas/comunicadas? | | 10 | | 11 |
| 10 | Tratamento foi realizado na forma e tempo corretos? | | 12 | | ? |
| 11 | Foi reconhecida a presença da causa do óbito? | | 12 | | ? |
| 12 | O diagnóstico era tratável? | | 13 | | "" |
| 13 | Serviço de Apoio Diagnóstico Terapêutico adequados e disponíveis? | | "" | | ? |

Legenda: "J" - Óbito justificado / "?" - Óbito a investigar

CONCLUSÕES CLÍNICAS
DIAGNÓSTICO INICIAL: [Campo para preenchimento]
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: [Campo para preenchimento]
DIAGNÓSTICOS SECUNDÁRIOS: [Campo para preenchimento]
CONCLUSÃO: [Campo para preenchimento]

ATESTADO DE ÓBITO
CAUSA BÁSICA: [Campo para preenchimento]
CAUSA CONSEQUENCIAL: [Campo para preenchimento]
CAUSA TERMINAL: [Campo para preenchimento]

REVISOR: [Campo para preenchimento]
ASSINATURA E CARIMBO: [Campo para preenchimento]
DATA: [Campo para preenchimento]

REG.NQ.001 – FORM I – V.01

5.2. Formulário de Avaliação de Óbitos (FORMULÁRIO II)

Formulário de Avaliação de Óbitos
Comissão de Revisão de Óbitos
FORMULÁRIO II

FORMULÁRIO II - Este formulário deve ser preenchido, caso a resposta para as perguntas do formulário 1 seja uma interrogação (?)

UNIDADE DE SAÚDE: [Campo para preenchimento]
SETOR: [Campo para preenchimento]
NOME DO PACIENTE: [Campo para preenchimento]
Nº DO PRONTUÁRIO/BAM: [Campo para preenchimento]
DATA DE NASCIMENTO: [Campo para preenchimento]
DATA DO ÓBITO: [Campo para preenchimento]
HORÁRIO DO ÓBITO: [Campo para preenchimento]
Nº D.O.: [Campo para preenchimento]

PERGUNTA (CASO A RESPOSTA SEJA NEGATIVA, JUSTIFIQUE)
| Nº | PERGUNTA | SIM | NÃO | JUSTIFICATIVA |
|----|-----------------------------------------------------------------|-----|-----|---------------|
| 1 | As medidas foram adequadas e tomadas na hora certa? | | | |
| 2 | O paciente ou seu responsável quis que medidas para evitar a causa do óbito fossem tomadas? | | | |
| 3 | Tratamento foi realizado na forma e tempo corretos? | | | |
| 4 | Foi reconhecida a presença da causa do óbito? | | | |
| 5 | Serviço de Apoio Diagnóstico Terapêutico adequados e disponíveis? | | | |

JUSTIFIQUE AS RESPOSTAS EM CASO AFIRMATIVO
6. Foram observados Eventos Adversos? [Campo para preenchimento]

REGISTRO CONSISTENTE: ( ) Sim ( ) Não
Informações Claras: ( ) Sim ( ) Não

NECESSÁRIA AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR PELO NSP? ( ) Sim ( ) Não

REVISOR: [Campo para preenchimento]
ASSINATURA E CARIMBO: [Campo para preenchimento]
DATA: [Campo para preenchimento]

REG.NQ.001 – FORM II – V.00

ANEXOS

7.1. Anexo I - Ata da Comissão de Revisão de Óbitos com Mortalidade Avaliada

ATA DA COMISSÃO DE REVISÃO DE ÓBITOS COM MORTALIDADE AVALIADA

Em xxxxx de 20XX, na UPA xxxxx (CER), que está sob gestão da RioSaúde, Empresa Pública, deu-se início a reunião da Comissão de Revisão de Óbitos da UPA (CER) xxxxxxxx, na presença dos membros: xxxxxxxxx, sob a coordenação do(a) primeira.

Esta reunião teve como objetivo a análise dos óbitos ocorridos no mês de xxxxxx, tendo sido constatados atendimentos realizados do dia 01 ao xx dia do mês de xxxx. Ocorreram xx (xxxxxx) óbitos, (dos quais xx já chegaram cadáver ou em parada cardiorespiratória que não responderam às manobras padronizadas de recuperação), sendo considerados, portanto, xx como sendo óbitos da instituição. A Taxa de Mortalidade desta instituição foi de XX% do total dos pacientes internados nas salas vermelha e amarela.

ADMISSÕES DAS SALAS INTERNAS TAXA DE MORTALIDADE INSTITUCIONAL(%)
XXX 0,xx%

EXEMPLOS:

Χ.Χ.Χ.Χ., xx ANOS, SEXO x, B.A.E, xxxxxx, ingressou na unidade às xxh do dia XX/XX/2022 em PCR com mais de 30 min, segundo relatos, sem pulsos centrais. Óbito constatado às xxxxx h. Esta comissão entende o caso como "PACIENTE DEU ENTRADA JÁ CADÁVER", sendo apenas constatado o ÓBITO.

Χ.Χ.Χ.Χ., xx ANOS, SEXO X, B.A.E. xxxxxx, ingressou na unidade às 18:02h do dia, XX/XX/2022, com quadro de dispneia e dor toracica. Paciente com história patológica pregressa de doença cardiovascular avançada Foi internada na sala xxxx onde realizou exames laboratoriais, ECG. Em XX/XX/2022 evoluiu com piora clinica. No dia XX/XX/2022 paciente apresentou PCR em xxxxxx, sem resposta às manobras as XX:XX

DADOS ANALISADOS

ÓBITOS COM MAIS DE 24 HORAS ÓBITOS COM MENOS DE 24 HORAS
XXXX 0,XX%
USUÁRIOS COM DOENÇAS TERMINAIS FIM DE VIDA USUÁRIOS COM DOENÇAS NÃO TERMINAIS
XXXX 0,XX%

REG.NQ.001 - Anexo I

SITUAÇÕES ESPECIAIS

MULHERES EM IDADE FERTIL ENCAMINHADOS AO IML
XXXX 0,XX%

ANÁLISE DE ÓBITOS POR FAIXA ETÁRIA

<1 ANO 1 – 4 ANOS 5 – 9 ANOS 10 – 19 ANOS
XX XX XX XX
20 – 40 ANOS DE 41 A 50 ANOS DE 51 A 60 ANOS
XX XX XX
DE 61 A 70 ANOS DE 71 A 80 ANOS ACIMA DE 80 ANOS
XX XX XX

CONCLUSÃO

Após a análise dos óbitos descritos nesta Ata verificamos a ausência de Óbitos a esclarecer (ou verificamos a presença de xx óbitos com necessidade de esclarecimentos das condutas empreendidas). Nada mais havendo a sertratado e ninguém desejando fazer uso da palavra, foi encerrada a reunião, sendo lavrada esta Ata que vai assinada pela Presidente da Comissão e pelos membros presentes.

Concórdia do Pará, xx de xxxxxx de 20XX.

Assinatura de todos:

REG.NQ.001 - Anexo I

7.2. Anexo II - Cronograma de Reunião

CRONOGRAMA DE REUNIÕES
Calendário Anual de Reuniões Ordinárias
Da Comissão de Revisão de Óbitos
Ano XXX

MÊS DATA HORÁRIO LOCAL
Janeiro
Fevereiro
Março
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro

Concórdia do Pará, XX de XX de 20XX.

Assinatura do Presidente da Comissão
NOME XXXX
MATRÍCULA XXXXX