Programa de Controle de Infecção Hospitalar
IRAS – Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde
Hospital e Maternidade João Lins de Oliveira — CNES 2622319
1. Identificação e Escopo
Programa instituído conforme Lei 9.431/1997 e Portaria MS 2.616/1998, abrangendo todas as áreas assistenciais, de apoio diagnóstico‑terapêutico, administrativas e terceirizadas do estabelecimento.
2. Fundamentação Legal
- Lei 9.431/1997 – obrigatoriedade de Programa de Controle de Infecções Hospitalares.
- Portaria MS 2.616/1998 – diretrizes organizacionais, operacionais e epidemiológicas.
- Normas técnicas correlatas: Processamento de Artigos e Superfícies (MS, 1994); Manual de Microbiologia Clínica (MS, 1991); Manual de Lavanderia Hospitalar (MS, 1986) e Guia Básico para Farmácia Hospitalar (MS, 1994).
3. Objetivos
Objetivo Geral
Redução máxima possível da incidência e gravidade das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), assegurando qualidade assistencial, segurança do paciente, profissionais e visitantes.
Objetivos Específicos
- Manter Sistema de Vigilância Epidemiológica das IRAS.
- Garantir implementação e supervisão contínua de normas técnico‑operacionais preventivas.
- Promover uso racional de antimicrobianos, germicidas e materiais médico‑hospitalares.
- Desenvolver programa permanente de capacitação de pessoal.
- Elaborar relatórios periódicos e subsidiar tomada de decisão institucional e sanitária.
4. Estrutura Organizacional
4.1 Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)
Órgão de assessoria à Direção e executor das ações. Constituição formal por ato administrativo, com regimento interno aprovado pela Direção.
| Categoria | Composição mínima | Função | Carga horária (diária) |
|---|---|---|---|
| Consultores | Medicina, Enfermagem, Farmácia, Microbiologia, Administração | Análise técnica e deliberação | Participação em reuniões mensais |
| Executores | Enfermeiro responsável + outro profissional de nível superior para cada fração de 200 leitos* | Execução das ações, vigilância, treinamento | Enfermeiro 6 h; demais 4 h |
* Adequação proporcional ao número real de leitos; acréscimo de 2 h semanais por cada fração de 10 leitos de pacientes críticos (UTI, queimados, transplantes, hemato‑oncologia, AIDS).
4.2 Responsabilidades da Direção
- Disponibilizar infraestrutura física, equipamentos, material de consumo e acesso a sistemas de informação.
- Garantir autonomia técnica da CCIH e participação do(a) Presidente em colegiados deliberativos.
- Cumprir e fazer cumprir recomendações da CCIH e dos órgãos de vigilância sanitária.
5. Competências da CCIH
- Planejamento – elaborar, manter e revisar Plano Anual de Ações.
- Vigilância Epidemiológica – coletar, processar e analisar dados; calcular indicadores; conduzir investigação de surtos.
- Normas e Rotinas – instituir, implementar e monitorar procedimentos padronizados (precauções e isolamento, higiene das mãos, limpeza, desinfecção, esterilização, processamento de roupas, descarte de resíduos).
- Avaliação e Relatórios – emitir boletins mensais e análises semestrais destinados à Direção, chefias setoriais e autoridades sanitárias.
- Capacitação – elaborar conteúdo programático, ministrar treinamentos periódicos e registrar participação.
- Articulação Institucional – definir política de antimicrobianos em conjunto com Comissão de Farmácia e Terapêutica; cooperar com Serviço de Controle de Qualidade, Segurança do Paciente e Núcleo de Epidemiologia.
6. Sistema de Vigilância Epidemiológica
| Indicador | Fórmula | Periodicidade | Abrangência mínima |
|---|---|---|---|
| Taxa de Infecção Hospitalar | (Episódios IRAS ÷ Saídas) × 100 | Mensal | Unidade inteira |
| Taxa de Pacientes com IRAS | (Pacientes com IRAS ÷ Saídas) × 100 | Mensal | Unidade inteira |
| Distribuição Percentual por Sítio | (IRAS por sítio ÷ IRAS totais) × 100 | Mensal | Unidade inteira |
| Taxa de Letalidade associada | (Óbitos em pacientes com IRAS ÷ Pacientes com IRAS) × 100 | Mensal | UTI adulto, UTI pediátrica, UTI neonatal, Queimados, Berçário de alto risco |
Metodologia de busca ativa prospectiva adotada. Alterações de comportamento epidemiológico sujeitas à investigação imediata com plano de ação corretiva.
7. Normas Técnico‑Operacionais Prioritárias
Higienização das Mãos
Aplicação de técnica descrita no Anexo IV da Portaria 2.616/1998; disponibilidade de pias com sabonete líquido, preparação alcoólica e toalhas descartáveis em todos os pontos assistenciais.
Processamento de Artigos e Superfícies
Observância integral do manual MS/1994; validação de ciclos de esterilização; monitoramento de carga crítica.
Gestão de Roupas
Cumprimento de diretrizes do Manual de Lavanderia Hospitalar; transporte em recipientes fechados; fluxo unidirecional.
Resíduos de Serviços de Saúde
Segregação na origem; acondicionamento e destino segundo legislação ambiental vigente.
Antissepsia, Desinfecção e Esterilização
Agentes químicos conforme Portaria SVS 15/1988; mercúrio, acetona, quaternário de amônio, líquido de Dakin, éter e clorofórmio excluídos de uso antisséptico.
Uso de Antimicrobianos
Protocolo institucional de profilaxia cirúrgica, tratamento empírico e descalonamento baseado em culturas e perfil de sensibilidade.
8. Programa de Capacitação
| Tema | Público‑alvo | Frequência | Metodologia |
|---|---|---|---|
| Higienização das mãos | Equipe multiprofissional | Trimestral | Sessões teórico‑práticas à beira‑leito |
| Precauções e isolamento | Equipe assistencial | Semestral | Oficinas demonstrativas |
| Uso racional de antimicrobianos | Corpo clínico e farmácia | Semestral | Aulas expositivas baseadas em casos |
| Processamento de artigos | CME, enfermagem, higienização | Anual | Treinamento operacional supervisionado |
9. Fluxo de Relatórios e Notificações
- Relatório epidemiológico mensal — distribuição interna e arquivamento eletrônico por cinco anos.
- Comunicação imediata de surtos ou IRAS de notificação compulsória ao Núcleo Municipal e à Vigilância Sanitária Estadual.
- Relatório anual consolidado — envio à Coordenação Estadual de Controle de Infecção Hospitalar e à autoridade sanitária municipal, até 31 de março do ano subsequente.
10. Monitoramento e Avaliação
Revisão de Processos
Auditorias internas trimestrais utilizando listas de verificação baseadas em critérios de conformidade da ANVISA.
Revisão de Desempenho
Apresentação de indicadores em reunião da Direção e CCIH; definição de metas de redução progressiva.
Reavaliação do Programa
Atualização documental anual ou sempre que legislação sanitária sofrer alteração.
11. Penalidades e Conformidades
Descumprimento das diretrizes sujeita‐se a sanções previstas na Lei 6.437/1977, além de comunicações ao Ministério Público e órgãos de defesa do consumidor, conforme artigo 5º da Portaria 2.616/1998.
12. Disposições Finais
Programa entra em vigor na data da aprovação pela Direção e permanece vigente até posterior revogação ou substituição, devendo manter consonância com legislação sanitária federal, estadual e municipal.